傷病手当金支給申請書の書き方 医師の意見書が無い場合
平素は大変お世話になっております。
傷病手当金申請書の書き方についてお伺いいたします。
退職の直前になり傷病手当金を申請したいと申し出てきた従業員がおりました。弊社は、21日にはじまり翌月20日が給与の支払期間になっております。
労務に服することが出来なかった期間などを確かめたく4番の医師の意見書のコピーを会社に提出して欲しいことを伝えました。
ところが、本人の申請頁（1，2番）と4番の提出を拒み、「パワハラだ」と言い始めました。そのため、申請期間も医師の指示があった期間も不明です。
このような場合、実際に休んだ期間だけを「労務に服することが出来なかった期間」と考えて傷病手当金支給申請書には、それらの日々を含む退職までの期間を記載すればよいのでしょうか。
もう一点、最後の1ヶ月間に有給を消化した日のほかに「欠勤」をした日が含まれます。
正社員のため、基本給などの固定給はそのまま、欠勤日のみ欠勤控除をして支給になりました。
給与の支払い状況を証明する欄には固定給の金額を記載するのでしょうか。
それとも欠勤控除をしたあとの金額が記載すべきなのでしょうか。
投稿日：2025/12/15 14:44 ID：QA-0162052
- にいじまさん
- 埼玉県／食品（企業規模 301～500人）
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本Q&Aは法的な助言・診断を行うものではなく、専門家による一般的な情報提供を目的としています。
回答内容の正確性・完全性を保証するものではなく、本情報の利用により生じたいかなる損害についても、『日本の人事部』事務局では一切の責任を負いません。
具体的な事案については、必ずご自身の責任で弁護士・社会保険労務士等の専門家にご相談ください。
プロフェッショナル・人事会員からの回答
プロフェッショナルからの回答
ご回答申し上げます。
ご質問いただきまして、ありがとうございます。
次の通り、ご回答申し上げます。
傷病手当金支給申請書の記載方法について（退職直前・書類不提出の場合）
１．医師意見書（４番）の提出を拒否された場合の会社対応
傷病手当金は、
（１）業務外の傷病であること
（２）労務不能であること（医師の証明）
（３）連続する３日間の待期完成
（４）報酬の支払いがないこと
を要件として支給されます。
このうち「労務に服することができなかった期間」は、医師の意見書（４番）によって医学的に裏付けられることが前提です。
会社が本人申請欄（1・2番）および医師意見書（4番）の写しの提出を求めることは、支給申請の事実確認として正当な実務対応であり、パワハラには該当しません。
しかし、本人がこれらの提出を拒否している以上、
医師が労務不能と判断した期間
傷病手当金の支給対象期間
が会社として客観的に把握できません。
２．「労務に服することができなかった期間」の記載方法
このような場合、会社が記載できるのは、
「会社として把握している事実」＝実際に出勤していない期間に限られます。
したがって、
実際に欠勤・休職していた日
有給休暇取得日（※労務不能期間ではないが、出勤していない事実として）
を含め、
退職日までの在籍期間のうち、実際に労務に就いていない日を基礎に記載する
という対応が現実的かつ安全です。
なお、
医師の指示期間を推測して記載することは不可です。
不明な場合は、備考欄等に
「医師意見書の写し提出を本人が拒否しているため、労務不能期間の医学的判断は確認できていない」
旨を補足記載することが望ましい対応です。
３．欠勤控除がある場合の「給与の支払い状況」欄の記載
ご質問のケースでは、
正社員
月給制（基本給等は固定）
欠勤日についてのみ欠勤控除
という状況です。
傷病手当金申請書の「給与の支払い状況」欄には、
実際に支給した報酬額（欠勤控除後の金額）を記載するのが正解です。
理由として、傷病手当金は
「報酬が支払われていない日について補償する制度」であり、
控除前の固定給を記載すると、実際の支給状況と不一致が生じてしまうためです。
したがって、
記載すべき金額：
→ 欠勤控除後の実支給額
備考対応：
→ 「月給制だが、欠勤日について控除あり」と補足するとより丁寧
という整理になります。
４．結論
（１）医師意見書等の提出を拒否されている場合、
→ 実際に休んだ（出勤していない）期間のみを事実ベースで記載
→ 医師判断は推測せず、必要に応じ備考で補足
（２）給与の支払い状況欄は、
→ 欠勤控除後の実支給額を記載
とするのが、会社として最もリスクの低い適正対応です。
なお、本人が書類提出を拒む限り、申請が遅延・不支給となる可能性は本人責任である点も、冷静に整理しておくことが重要です。
以上です。よろしくお願いいたします。
投稿日：2025/12/15 15:02 ID：QA-0162053
相談者より
ご回答ありがとうございます。
いまひとつお伺いしてよろしいでしょうか。
今の書式ですと、「出勤した日」のみ〇印をつけることになっています。
有給休暇を取得した日は〇印（出勤した日に準ずる）を付けてよいでしょうか。
付けてはいけないでしょうか。 月給者なので、有給休暇も固定給に含まれています。
投稿日：2025/12/15 15:41 ID：QA-0162059大変参考になった
プロフェッショナルからの回答
回答いたします
ご質問について、回答いたします。
会社が申請書に記載できるのは、あくまで客観的な事実に限られます。
医師意見書（4番）や本人記入欄（1・2番）の提出がない場合、医師の判断による
就労不能期間を会社側で推測して記載することはできません。
そのため、事業主記入欄には、勤怠記録等に基づき、実際に労務に服していない
欠勤や休職の日のみを「労務に服することができなかった期間」として、退職日
までの範囲で記載する対応となります。
なお、不明な点については備考欄等にその旨を丁寧に記載しておくことが望ましい
でしょう。また、給与支払い状況欄には、固定給の額ではなく、欠勤控除後の実際
に支給した金額を記載するのが適切な記入です。
投稿日：2025/12/15 15:58 ID：QA-0162061
相談者より
ご回答ありがとうございます。
出勤簿に残った勤怠のまま証明書を作成いたします。
本人の申告と医師の療養指示の情報がないことも欄外の空白に記載しておく旨を本人の上長にも伝えました。
ありがとうございます。
投稿日：2025/12/15 17:42 ID：QA-0162088大変参考になった
プロフェッショナルからの回答
追加のご質問にご回答申し上げます。
追加のご質問にご回答申し上げます。
追加のご質問をいただきまして、ありがとうございます。
次の通り、ご回答申し上げます。
考え方や規定等につきましては、ご説明申し上げました通りです。
追加のご質問
「今の書式ですと、「出勤した日」のみ〇印をつけることになっています。
有給休暇を取得した日は〇印（出勤した日に準ずる）を付けてよいでしょうか。
付けてはいけないでしょうか。 月給者なので、有給休暇も固定給に含まれています。」
につきましての最終の判断は、所轄の労働基準監督署が行うものと存じます。
つきましては、本ご質問は、所轄の労働基準監督署の監督官にご確認されることをお勧め申し上げます。よろしくお願いいたします。
投稿日：2025/12/15 17:07 ID：QA-0162073
相談者より
井上先生
いつも丁寧なご回答ありがとうございます。
すでに会話がこじれているので、私ではなく上長から会社の勤怠のとおりに証明をする旨の連絡を入れてもらいました。
投稿日：2025/12/15 17:40 ID：QA-0162086大変参考になった
プロフェッショナルからの回答
ご質問の件
はじめに医師の診断ありきですので、
医師の診断がない場合には、無効となります。
投稿日：2025/12/15 17:08 ID：QA-0162074
相談者より
ご回答ありがとうございます。
医師の診断を受けたのかどうか、本人から確かな情報を得られませんので会社として事実のみで証明いたします。
投稿日：2025/12/15 17:45 ID：QA-0162089参考になった
本Q&Aは法的な助言・診断を行うものではなく、専門家による一般的な情報提供を目的としています。
回答内容の正確性・完全性を保証するものではなく、本情報の利用により生じたいかなる損害についても、『日本の人事部』事務局では一切の責任を負いません。
具体的な事案については、必ずご自身の責任で弁護士・社会保険労務士等の専門家にご相談ください。
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