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HRペディア 掲載日:2021/11/29

【ヨミ】ショウビョウテアテキン 傷病手当金

傷病手当金は、病気やけがといった傷病から回復し、職場復帰するまでの被保険者とその家族の生活保障制度です。

1. 傷病手当金の概要

従業員が業務外の病気やけがで働けなくなったときに支給される「傷病手当金」は、労働者の生活を支えてきた重要な制度です。

現在、労働人口の約三人に一人が何らかの疾病を抱えながら働いています。20歳から64歳までの就労可能年齢において、病気で後遺症が残り就業が困難となる、もしくは治療のために離職するケースも少なくありません。以前は完治困難といわれていた病気も生存率が上昇し、働きながら治療ができるなど医療技術が非常に向上していることから、治療と仕事を両立する観点で傷病手当金について理解を深めていくことは企業にとって重要です。

傷病手当金の申請書の提出先は健康保険組合です。申請には、事業主および医師の証明を受ける必要があります。

2. 傷病手当金の支給条件

傷病手当金の支給には、主に4点の要件があります。一つでも満たしていない場合は、仮に病気やけがで長期休業した場合でも傷病手当金は支給されないため、注意が必要です。

(1)業務外の病気やけがにより療養が必要であること

傷病手当金を受け取ることができるのは、業務外での病気やけがに該当する場合のみです。入院が必要だった、自宅療養を余儀なくされた、などといった場合がこれに当たります。

これに対して業務中または通勤途中の病気やけがなどは労働災害、いわゆる労災に該当します。また、職場でのパワハラが原因であると認定された場合も、労災となります。美容整形、漢方医療、ホワイトニングなどは病気とは見なされず、労災には該当しません。業務上や通勤中の病気やけがに関して不明点があれば、会社を管轄する地域の労働基準監督署へ相談してください。

労災保険(労働者災害補償保険)や傷病手当(雇用保険)との違い

傷病手当金とよく似た名称の制度に傷病手当があります。離職後、雇用保険の基本手当受給資格を得たのちに、病気やけがをして業務に就けず療養が必要な状態となった場合、生活の安定を保つために手当を支給するのが傷病手当です。本稿で中心に扱っている「傷病手当金」は、健康保険上の制度となります。

病気やけがが理由で業務ができない状態であるとき、その原因が業務によるものか私的なものかによって、労災保険(労働者災害補償保険)と傷病手当金(健康保険)に分かれます。

●傷病手当金と労災保険と傷病手当の違い
保険制度 療養の原因 就業状態 所得税
傷病手当金 健康保険 業務外 就業中 非課税
労災保険 労働保険のうち、労災保険 業務中または通勤途中 就業中 非課税
傷病手当 労働保険のうち、雇用保険 業務外 離職中 非課税

健康保険組合から支払われる傷病手当金、労災保険に関わる給付金、雇用保険から給付される傷病手当は、いずれも非課税所得になります。

(2)就業できない状態であること

支給要件の二つ目は、療養のための労務不能状態にあることです。全国健康保険協会(協会けんぽ)は、労務不能の状態を次のように定義しています。

労務不能とは、被保険者が今まで従事している業務ができない状態のことで、労務不能であるか否かは、医師の意見及び被保険者の業務内容やその他の諸条件を考慮して判断します。

傷病手当金支給申請書には、本人記入欄、事業主記入欄、医師などの療養担当者記入欄があります。療養担当者記入欄には、病院にかかった日や就労できない期間と初診日、症状を記入し、事業主記入欄には、在職中の勤務状況や賃金の支給状況を記入します。

(3)連続する3日間を含んで、4日以上働けなかったこと

要件の三つ目は、休業日数です。連続して3日間休業した後、4日目から傷病手当金が受給されます。連続する3日間の休業には土日祝などの公休、また有給休暇も含まれます。連続3日の休業で待期期間の完成となり、4日目から傷病手当金受給の資格が得られます。ポイントとなるのは、連続3日間であことです。

なお、待期期間の3日間に関しては、傷病手当金の受給対象とはなりません。

(4)休業期間内において、給与の支払いがないこと

傷病手当金は、病気やけがで療養している間の生活を保障するものです。会社から給与が支払われた場合、傷病手当金は支給されません。年次有給休暇を使用する場合、出勤した日と同等の賃金が支給されるため、傷病手当金の支給対象にはなりません。月の途中から休養して賃金の一部が支給された場合、その差額分は傷病手当金の支給が行われます。

<差額支給の計算例>

5/15~傷病で休業し、給与が5万支払われた場合、
傷病手当金の本来の支給額が15万円であれば、
15万円-5万円=10万円 が傷病手当金として支給されます。

3. 傷病手当金の計算方法・支給期間・対象者

傷病手当金は、労災保険に該当しない私的な病気やけがによる休業をしている従業員が対象です。傷病手当金の支給期間は、受給要件を満たし、支給が開始された日から最長で1年6ヵ月です。1年6ヵ月に到達する前に退職したとして、その後も傷病手当金は受給できますが、退職日から起算して健康保険の被保険者である期間が1年以上あることが条件となります。

傷病手当金の計算方法

<傷病手当金の計算方法について>

1日当たりの支給金額=
(支給開始日以前の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額)÷ 30 × 2/3

※支給金額は、月給のおおよそ3分の2です

<具体的な計算方法>

年月 標準報酬月額
2020/5 200,000
2020/6 200,000
2020/7 200,000
2020/8 200,000
2020/9 220,000
2020/10 220,000
2020/11 220,000
2020/12 220,000
2021/1 220,000
2021/2 220,000
2021/3 220,000
2021/4 220,000
標準報酬月額の平均  213,333円
標準報酬日額の平均   7,110円
傷病手当金日額 7,110×2/3=4,740円
※30日で割ったところで1の位を四捨五入
※2/3を掛けた金額に小数点があれば、小数点第1位を四捨五入

上記のように日額を算出し、休業日数分を掛け合わせれば実際の給付金額がわかります。

標準報酬月額とは

健康保険・厚生年金保険では、事業主から従業員へ支払われる給与や報酬の月額を区切りの良い幅で区分したものが標準報酬月額となります。健康保険の標準報酬月額は第1級の5万8,000円から第50級の139万円までの全50等級に区分されており、該当する等級ごとの保険料を従業員と会社で折半(労使折半)して納めます。

東京都を例に挙げると、令和3年3月分(4月納付分)からの健康保険料個人負担額は以下の通りです。

等級 標準報酬月額 介護保険第2号非該当
(9.84%を労使折半)
介護保険第2号該当
(11.64%を労使折半)
15 180,000 8,856 10,476
17 200,000 9,840 11,640
20 260,000 12,792 15,132
23 320,000 15,744 18,624
27 410,000 20,172 23,862
32 560,000 27,552 32,592
38 750,000 36,990 43,650
50 1,390,000 68,388 80,898
※介護保険第2号被保険者は、40歳から64歳までの方

標準報酬月額に応じた傷病手当金の日額は次の通りです。
等級 標準報酬月額 傷病手当金日額
15 180,000 4,000
17 200,000 4,447
20 260,000 5,780
23 320,000 7,113
27 410,000 9,113
32 560,000 12,447
38 750,000 16,667
50 1,500,000 30,887

傷病手当金の支払い期間

図のように、1年6ヵ月分手当金が支給されるわけではなく、支給開始日から数えて1年6ヵ月以内で、休業し給与が支払われなかったところを補う形で支給します。

傷病手当金の支給開始日から、1年6ヵ月以内に症状が緩和し、通常の業務ができる出勤日が含まれていたとしても、支給される期間が最長1年6ヵ月であることは変わりません。

1年6ヵ月を経過した後は、引き続き就業できない状態に陥っても支給対象とはなりません。

傷病手当金の対象者

傷病手当金の支給対象者は、健康保険組合の被保険者本人です。被保険者本人の雇用形態は関係なく、本人が健康保険の被保険者であれば、契約社員、派遣社員、アルバイトやパートにも支給されます。

全国健康保険協会(協会けんぽ)以外の会社独自の健保組合でも、この制度は利用できます。ただし、自営業者やフリーランスの加入する市区町村の国民健康保険は対象外です。また会社員の妻など、被扶養者も含まれません。一部の国民健康保険組合では支給対象となる場合もありますが、日額や算出方法などを独自に定められている場合もあるので注意が必要です。

パートなどの短時間労働者は、社会保険に加入していれば傷病手当金の支給対象となります。加入要件は以下の通りです。

●短時間労働者が社会保険の被保険者となる要件
  • 週の所定労働時間が20時間以上である
  • 雇用期間が1年以上見込まれる
  • 賃金月額が8万8,000円以上である
  • 学生でない

2022年10月から、短時間労働者に対する社会保険の適用がさらに拡大されることが決まりました。健保加入者や精神疾患での傷病手当金申請者が増加していることを踏まえて、労務担当者は傷病手当金の受給に関わる事務手続きをスムーズに進められるようにしておく必要があります。

4. 傷病手当金の申請方法

傷病手当金を申請すると従業員から報告されても、労働災害と区別がつかなかったり、療養中のために正確な状況を把握できなかったりすることもありますが、事後申請で最長2年の申請期間があります。

会社側は社員の状況を把握し、症状が落ち着いたタイミングで従業員とやりとりし、休業期間の目安を把握した上で傷病手当金の支給手続きを進めていきます。

申請書は4ページ1セットで、1~2ページ目が本人(健康保険被保険者)記入用、3ページ目が事業主記入用、4ページ目が療養担当者(医師)記入用です。記載の順番について特に決まりはありませんが、療養に伴う休業期間に対応した給与締日が過ぎてからの申請となるため、本人、医師、事業主の順に記入するケースが多いようです。

申請期限は労務不能となった日の翌日から2年以内です。さかのぼって申請することも可能です。

(1)従業員からの報告

病気やけがの療養のために出勤できない場合、通常は従業員が直属の上司へ報告しますが、そこから先は会社の労務担当へと取り次がれます。傷病手当金の手続きに関しては、労務担当と従業員とのやりとりで進めていきます。

(2)傷病手当金申請書の記載(本人・医師・会社)

傷病手当金支給申請書は、記入様式が4枚あります。2枚が本人、1枚が会社側の給与証明、残りの1枚が療養担当者の意見書で、申請書ダウンロードもできます。

詳細については、全国健康保険協会(協会けんぽ)「傷病手当金支給申請書記入の手引き」でご確認ください。

(3)加入している健康保険に申請

本人が申請しても問題ありませんが、休養中でも社会保険料の支払いが必要です。代わりに会社が申請し、手当から個人負担額を差し引いて本人に支給することもできます。

基本的に傷病手当金の申請書には、振込先に本人名義の口座を記載します。ただ、振込先として代理人を指定して提出し、社会保険料の個人負担分を差し引いて残額を振り込んでもらうこともできます。

長期療養により給与の支払いが0円である月は、社会保険料個人負担分を従業員が会社に振り込む必要があります。そのため、傷病手当金の振込先をどちらにするのかを事前に決めておきます。

申請は通常1ヵ月ごとが一般的

給与が支払われている日は傷病手当金の支給対象とはならないため、傷病手当金の支給申請書には会社から従業員への給与支払い額を証明する様式があります。会社ごとの賃金締め日を過ぎてからでないと支給額を記載できないため、事後申請となります。給与の計算対象期間は1ヵ月ごとが通例であるため、傷病手当金の申請も通常は1ヵ月ごととなります。

5. 傷病手当金受給者へのフォロー方法

会社側がフォローしていくこと

傷病手当金を受給することになると、従業員は職場から離れることなどの影響で、療養以外にも苦悩を抱えがちです。「職場に迷惑をかけていないか」「きちんと体調が戻って職場に復帰できるのか」「今後の昇進・昇格はどうなるのか」などと考えて、早々に職場復帰を望んで完治しないうちに療養を切り上げようとするなど、本人にとって不利益な行動に結びつく恐れもあります。

会社の人事部門・労務担当には、療養中の従業員への定期的な連絡など、戻る場所があると伝えていくことが求められます。

  • 傷病手当金のほか、必要な手続きに関しての説明や、復帰までの支援体制やスケジュールについての説明
  • 会社からの手当の有無、給与計算の詳細についての説明
  • 休業中の業務分担やフォロー体制について情報共有
  • 外部の支援機関について情報提供

また、復職後は、直属の上司や人事部門担当者と定期的にミーティングを行い、職場環境や体調を把握しながら継続的にフォローしていきます。

外部機関との連携

病気やけがの症状や職場復帰のめど・可能性については、医師や療養機関がサポートをしていくことになりますが、それ以外の心理的なサポートや復帰計画などに個別に寄り添う外部機関もあります。

  • 民間のカウンセラーに相談する
  • 障害福祉サービスのリワークセンターを利用する
  • 各都道府県の精神保健福祉センターを利用する
トライアングル型サポート

2017年に策定された「働き方改革実行計画」には、新しい取り組みとして、治療と仕事の両立に向けたトライアングル型サポート支援を構築すると明記されています。トライアングル型サポートとは、治療と仕事両立プランの作成支援などを行う両立支援コーディネーターが主治医と会社の間に立ち、従業員に寄り添いながら、個別の支援計画などを作成する取り組みです。

まずはしっかりと療養に専念できるように、会社や外部機関を利用したサポートが重要です。

6. 傷病手当金受給者が退職する場合

傷病手当金を受給していた従業員が退職する場合、一定の条件を満たせば退職後も引き続き傷病手当金を受給することができます。

従業員が退職する場合

退職後も傷病手当金を受給する条件は以下の通りです。

  • 退職日までに、1年以上継続して健康保険の被保険者であること
    ※任意継続被保険者の期間、共済組合・国民健康保険の期間は上記の期間に含まれません
  • 退職日の前日までに連続して3日以上休んだ期間があり(待期期間の完成)、かつ退職日も休んでいること
  • 在職中と同一の傷病により、退職後も引き続き労務不能状態が続いていること
  • 労務不能期間が継続していること(退職後は断続しての受給はできません)

退職日にあいさつのため出勤した場合、会社の判断によりますが「出勤」と見なされ、退職後の傷病手当金受給条件から外れる可能性があります。どうしても出勤してあいさつしたいなどの事情がある場合は、事前に労務担当者や上司と確認することが必要です。

健康保険の資格喪失とは
退職日の翌日が資格喪失日となります。資格喪失日の前日(退職日当日)に出勤すると上記の傷病手当金支給条件を満たさないため、 退職日のあいさつ回りや退職手続きの取り扱いには注意が必要です。退職手続きに出勤が必要である場合、その日を出勤と見なすかどうかは、会社の判断に委ねられています。

失業給付の期間を延長できる
傷病手当金受給者が退職した場合、失業中であっても傷病手当金と失業給付の同時受給はできません。傷病手当金を受給していることは「労務不能」状態と見なされ、雇用保険でいう「失業」状態とは認められません。

この場合は、傷病手当金の受給上限に当たる1年6ヵ月まで日数が残っているため、基本手当受給期間の延長制度を利用します。これは病気・けがのほか妊娠・出産などのために30日以上働くことができない場合、最大3年間の受給期間延長ができる制度です。

申請期間は、退職後30日経過した日から1ヵ月以内です。

7. 傷病手当金に関するよくある質問

傷病手当金に関わるよくある質問をまとめました。

傷病手当金の支給期間内に、有給休暇は使用できるのか?

年次有給休暇を使用することは可能です。しかし有給休暇を使用すると通常の勤務日と見なして給与を支払うため、傷病手当金支給の対象日とはなりません。ただ、有給休暇が残っていれば先に消化する場合も多く見られます。

労災と同時に申請できるのか?

業務や通勤途中での病気やけがは労災が適用されますが、業務外での病気やけがは傷病手当金の対象となります。同時に申請はできません。

また、労災保険から休業補償給付を受けているときは、業務外の傷病で労務不能になったとしても傷病手当金は支給されません。

社会保険料の個人負担分はどうするのか?

傷病手当金受給中の社会保険料は、支払いを免除されません。受給期間中の社会保険料額は、標準報酬月額を基に計算された額となるため、注意が必要です。

新たにほかの病気・けがが発症した場合は?

傷病手当金の支給事由となる傷病と別のものであれば、申請することができます。

一つの傷病に対して最長1年6ヵ月の傷病手当金が支給されますが、この期間に就業可能なレベルまで到達できるという考え方が基になっています。

障害厚生年金・老齢厚生年金の同時支給は可能か?

傷病手当金を受給している方が老齢年金や障害厚生年金などを受ける場合、傷病手当金は支給されません。ただし、年金の額が傷病手当金を下回る場合は差額が支給されます。

傷病手当金を受けた期間は賞与の支給対象となるのか?

賞与支給日に休業していても、賞与算定期間に勤務実績があれば、それに応じた賞与を支給するかどうかは就業規則やその他の規程によります。支給対象者にはなりますが、業務外での傷病による休業そのものが労働基準法に定められたものではなく、賞与算定期間の全期間を休業したのであれば、支給されない可能性もあります。

転職者から傷病手当金を申請された場合は?

傷病手当金では、同一の傷病に対しての最長支給期間が1年6ヵ月と定められています。この期間は勤務先や加入保険組合が変わっても通算されます。

よって、転職間もない従業員が傷病手当金を申請する場合は、前職で加入していた健康保険組合に傷病手当金の支給を受けたか、実績の有無を確認(前歴照会)する必要が出てきます。前職在職中に傷病手当金の受給があった場合は、申請できなくなる場合があるからです。

傷病手当金の支給に関して前職時代の個人情報開示を求めることになるため、従業員本人が「前歴照会同意書」で手続きし、同意していることを示す必要があります。

具体的な手続きとしては、現職の健保組合から従業員宛てに送付される前歴照会の同意書に記載をもらって返送を依頼します。従業員が前歴照会に同意しても、会社が取得できる内容はガイドラインで定められており、病名、期間、通院している医療機関名程度で、手続きに必要な最低限の情報です。個人情報保護の範囲内に収まりますから、従業員側は過度に心配の必要はないことを伝えます。

従業員が業務外の病気・けがでそれまでの業務に従事できなくなったときに支給される「傷病手当金」。社会保険料の支払いやほかの給付金・年金との併給についてなど情報を整理しておくと、いざというとき慌てません。

今後は、新型コロナウイルス感染症罹患による給付金申請者が増える可能性もあります。この記事を参考に、社員に不利益が生じることのないよう手続きを進めることが大切です。

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