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職場のモヤモヤ解決図鑑【第56回】
職場でのミス防止対策。
ヒューマンエラーの分析手法を知ろう[前編を読む]

職場のモヤモヤ解決図鑑

自分のことだけ集中したくても、そうはいかないのが社会人。昔思い描いていた理想の社会人像より、ずいぶんあくせくしてない? 働き方や人間関係に悩む皆さまに、問題解決のヒントをお送りします!

漫画 職場でのミス防止対策。ヒューマンエラーの分析手法を知ろう
志田 徹(しだ とおる)
志田 徹(しだ とおる)
都内メーカー勤務の35才。営業主任で夏樹の上司。頼りないが根は真面目。

食堂で別部署のマネージャーとばったり出会った志田さん。管理職同士、部下のケアレスミス対策に頭を悩ませています。ヒューマンエラーをゼロにすることは非常に難しいことですが、ミスの発生要因を分析し対策につなげる上でフレームワークが役立ちます。ミス防止にむけて、「注意する」以外の対策をみてみましょう。

ミスを「注意」で減らすには限界がある

前編で紹介したように、ヒューマンエラーを「訓練」や「注意」でゼロにするのは難しいことです。エラーは人間の不注意だけで発生するのではなく、作業環境や仲間との連携体制といったさまざまな要因が絡み合って起きるからです。真面目に仕事をする人がいても、他の要因がうまくかみ合わない場合は、エラーが起こりやすくなります。

ヒューマンエラーを防ぐには、注意するだけではなく、エラーを防ぐ仕組みを考える必要があります。ミスに至るまでのヒューマンファクターを見極め、ミスが発生しにくい環境や仕組みを作ることが重要です。

ミスの分析と対策を考える三つのフレームワーク

では、どのようにヒューマンファクターを見極めたら良いのでしょうか。ミスの分析で用いられる代表的な三つのフレームワークを紹介します。

m-SHEL(エムシェル)モデル

m-SHEL(エムシェル)モデルとは、人の特性(ヒューマンファクター)に働き掛けるシステム全体の要因を、体系的に表現したものです。

m-SHELモデルは、ヒューマンエラーの背後にある要因を洗い出す際に用いられます。

m-SHEL(エムシェル)モデル

中央のLは、「人間=作業をする当事者」、周りのHは「ハードウェア=道具、機械設備等」、Sは「ソフトウェア=作業マニュアル、規則など」、Eは「作業環境」、Lは「当事者以外の同僚・上司、他の人間」を指します。さらにその周りを回るmは「マネジメント=管理、経営」を意味し、全ての構成要素を束ねて調整を図る役割を果たします。

中心に配置された当事者と、周りのそれぞれの要素同士がうまくかみ合わない場合、ヒューマンエラーが発生しやすくなります。

エラーが起きた場合、たとえば体調不良など当事者(L)に問題があったのか、マニュアル(S)に不備があったのかなど、それぞれの構成要素の課題を検討し、対策を考えると良いでしょう。

4M4E分析

4M4E分析とは、ヒューマンエラーの要因を多面的に分析する手法です。対策を幅広い観点から検討でき、NTSB(米国国家運輸安全委員会)の事故調査手法が起源とされています。事故やミスの要因を、以下の四つの観点から分析し、さらに四つのEの視点で対策を検討します。

四つのM:事故の具体的要因をあらわすもの
Man 人(知識・経験・技量の不足、体調不良、注意力の欠如など)
Machine もの(道具、機械、作業の分かりにくさ、機器操作の難しさなど)
Media 環境(作業空間の狭さ、作業環境の騒音・照明、悪天候など)
Management 管理(指示、通告、合図の不十分、作業マニュアルの不十分、人員配置の不適切など)
四つのE:事故の具体的対策をあらわすもの
Education 人(教育や訓練)
Engineering もの(機器の機能改善、インターフェイスの改善など)
Environment 環境(環境整備、作業姿勢の改善など)
Enforcement 管理(作業体制・分担の見直し、作業手順の見直しなど)

なぜなぜ分析

なぜなぜ分析とは、トヨタの改善運動の基本原則です。「なぜ」を5回繰り返すことで、本質要因に至ることができるというものです。4M4E分析と組み合わせ、4Mを考える際に「なぜなぜ分析」を取り入れると、発生事象を掘り下げることができます。

ミス防止にできること。実践フレームワーク

職場のミスの事例をもとに、フレームワークを用いながら対策を考えます。

ミスの事例
ある食品会社で、営業のAさんが社内のシステムで発注処理をしたところ、10本の注文に対して120本の商品が納品されてしまった。Aさんに話を聞くと「お客さんから10本分の商品の注文を受けた。システムに表示された個数が、1個=12本(ダース)であると気づかずに発注処理をしてしまった」とのことだった。
用いるフレームワーク
4M4E分析
フレームワークで分析した要因
Education 人→Aさんは入社して3ヵ月。発注処理の業務を担当したのは数回で、注文個数の単位を確認するといった基本的な教育を受けていなかった。
Machine もの→システムでは、合計金額は確認画面の下部に小さく表示されるだけで、見落とされる可能性が高かった。
フレームワークをもとに考えた対策
Education 人→営業の新入社員に発注システムの研修を実施する。その際、発生しやすいミスの事例も教える。
Engineering もの→システムの画面上で合計金額が大きく表示されるよう改修する。また、1個=12本のような商品については、詳細を商品画面に記載する。

このように、フレームワークを用いる利点は、対策を講じる視野を具体的かつ広く持てることです。職場でミスが発生すると、「不注意だ」「確認しないからだ」と、ミスの当事者の責任ばかりに目が行き、他の発生要因までは考えが至らないことが少なくありません。フレームワークを用いれば、当事者の注意力といった表面的な要因だけでなく、作業環境や人間関係などにも目を向けて本質的な改善策を考えることができます。

システムによるミス防止対策事例

システムによってミスを防止する対策事例を紹介します。

大手旅行会社の貸し切りバス業者むけ自動システム

これまで手作業に頼っていた貸し切りバスのルート決定や料金算出の作業を、自動で算出できるシステムを、大手旅行会社のグループ企業が開発しました。システムを活用すれば、ルート・日程・運賃などの見積を自動で作成できます。バスの重量などから、ルートにあわせ自動で料金や時間が算出されるため、人為的ミス防止に役立ちます。

【まとめ】

  • ミスは不注意だけで発生するのではない。ミスの防止には、ヒューマンエラーの仕組みと要因を理解することが大切
  • ヒューマンファクターに基づくフレームワークを利用することで、ミスの要因を多面的に掘り下げることができる
  • ミスの本質的な要因を広く、深く検討できれば、ミスを発生させない仕組み・対策に役立つ

なるほど、僕はこれまで部下のミスを、『不注意』とか『うっかり』が原因だとばかり思っていたな

ミスが起こる認知システムと、ヒューマンエラーを分析する手法を知るだけでも、職場のミスに対する向き合い方が変わるよね

よし、早速4M4Eモデルで部下の山田さんのミスを分析して、改善できる環境がないか考えてみようかな

企画・編集:『日本の人事部』編集部

Webサイト『日本の人事部』の「インタビューコラム」「HRペディア「人事辞典」」「調査レポート」などの記事の企画・編集を手がけるほか、「HRカンファレンス」「HRアカデミー」「HRコンソーシアム」などの講演の企画を担当し、HRのオピニオンリーダーとのネットワークを構築している。

職場のモヤモヤ解決図鑑【第55回】 ミスは気を付けてもなくならない? ミスを引き起こす、人の認知システム
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