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就職した妻を健保扶養から外さなかった場合について

お世話になります。
健康保険についてご相談です。
当社では健保組合に加入しておりますが、以下のような社員が出た場合、どのような対応になるのかを教えてください。

5年前の結婚当初は無職であった妻を健保扶養に入れていたが、3年前に妻が就職をしたところ、扶養認定基準を超える収入となった。(妻は就職先の健保組合に被保険者として加入)

本来であれば、妻が医療機関にかかる際には妻の就職先の健保証を使い、医療給付を受けるべきところを、社員(夫)の被扶養者としての健保証を使いつづけていた。

当社の加入している健保組合は本来負担しなくてよい妻の医療給付を負担していたことになるので、遡って異動届を提出し、健保組合と社員(夫)との間で精算を行うことになるかと思います。
その上で、妻が本来医療給付を受けるべき就職先の健保組合に療養費請求を行うというのが一連の手続かと思いますが、療養費請求の時効(2年?)の問題もあるかと思います。

そこで確認なのですが、本来扶養から外さなければならなかった妻を扶養から外さなかったことが分かった場合、健保から社員への医療費7割分負担の請求時効というのはあるのでしょうか?

投稿日:2009/11/12 10:38 ID:QA-0018146

*****さん
東京都/不動産(企業規模 301~500人)

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プロフェッショナル・人事会員からの回答

全回答1

プロフェッショナルからの回答

藤田 敏克
藤田 敏克
社会保険労務士法人SRグループ 代表

お答えします。

結論から申しますと、
夫の健保組合への療養費の返還の時効は、健康保険法に定めがないため民法の適用となり、10年まで遡って返還請求されることになります。
対して、妻自身の組合への療養費の請求時効は、健康保険法に定められた通り2年までしか遡って請求することができません。
御社の対応としては、書かれている通り健保組合への異動届の提出ですが、その際に遡って異動届を出す場合、3年は少し時間がたち過ぎていますので社員の方ご本人に遅延の理由書などを提出していただくなどの対応が必要です。
さらには、3年分の返還請求もあり、2年分は妻自身の健保組合へ請求できるとしても、1年分は10割負担となります。

ただ、健保組合にとっても3年遡った異動の手続きは負担であるため、現実には提出日付で異動を受け付けたい、というのが本音のようです。

なお、被扶養者であった妻の所得が増え、途中から自身の健保に加入した場合にも異動届の提出が必要ですので、今後お気をつけください。

お役にたてれば幸いです。

投稿日:2009/11/12 15:09 ID:QA-0018147

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