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HRペディア 掲載日:2022/11/30

【ヨミ】ケンコウホケン 健康保険

健康保険は社会保険の一つで、病気やケガによって治療を受けたときなどに、給付や手当金を支給します。対象になるのは、保険が適用されている事業所で働く人(被保険者)とその家族(被扶養者)です。
 
健康保険には「療養の給付」という制度があり、病院で被保険者証を提示すると、一部負担金を支払うことで治療を受けることができます。本来払うべき治療費の金額よりも、病院で実際に払う金額が少ないのは、この制度によるものです。
 
健康保険は、労働者を雇用する会社などが加入の手続きを行い、保険料を納付します。健康保険が適用される事業所を「適用事業所」といい、健康保険に加入している労働者を「被保険者」といいます。被保険者に健康保険を適用するためには、適用事業所で働いていることに加えて、一定の要件を満たしていなければなりません。

健康保険とは

健康保険が適用される要件

被保険者に健康保険を適用するための要件は、法人の代表者や役員、または正社員であることです。パート・アルバイトであっても、1週間の所定労働時間と1ヵ月の所定労働日数が、同じ事業所で同じような業務に就いている正社員の4分の3以上であれば要件を満たします。

上記の要件を満たしていないパート・アルバイトでも、次の条件をすべて満たす場合は被保険者になります。

  1. 勤務先が従業員101人以上の企業である
  2. 所定労働時間が週20時間以上
  3. 月額8.8万円以上の賃金を得ている
  4. 2ヵ月を超える勤務期間が見込まれる
  5. 学生ではない

加入要件を満たす従業員は、年金受給権がある場合でも75歳に達するまで健康保険に加入する必要があります。外国人や試用期間中の人については、加入要件を満たせば被保険者になることが可能です。

健康保険は医療保険制度の一つ

日本の医療保険制度には、医療保険・退職者医療・高齢者医療があり、健康保険は医療保険に含まれています。医療保険は、職域・地域に応じて、健康保険・船員保険・共済組合・国民健康保険の四つに分かれています。

健康保険の種類について

健康保険は主に3種類ある

健康保険には「国民健康保険」と「被用者保険」があります。国民皆保険制度を導入している日本では、原則としていずれかの健康保険制度に加入することになります。さらに、国民健康保険の加入者が75歳以上になると「後期高齢者医療制度」の対象になります。

国民健康保険

国民健康保険とは、市町村と国民健康保険組合が保険者となる健康保険制度です。被用者保険や後期高齢者医療制度など、他の医療保険に加入していない人を被保険者とします。自営業者・年金生活者・非正規雇用者などが対象です。

被用者保険

被用者保険とは、適用事業所に雇用されている人が入る保険で、会社員・公務員・船員およびその被扶養者などが対象です。被用者とは、適用事業所に使用される労働者のことを指します。被用者保険に含まれる保険は次の通りです。

  • 健康保険組合
  • 全国健康保険協会(協会けんぽ)
  • 共済組合
  • 船員保険

健康保険組合は、主に大企業のサラリーマンなどの被用者とその被扶養者が対象です。一方、協会けんぽは主に中小企業のサラリーマンや小規模事業所の加入が多く、医療保険者の中では一番規模が大きな保険者です。

共済組合は、公務員、私立学校教職員とその被扶養者が対象です。船員保険は、船員という特定の職業の被用者とその被扶養者を対象としています。

後期高齢者医療制度

後期高齢者医療制度とは、75歳以上の高齢者を対象とする制度です。高齢者医療を社会全体で支えることを目的としたもので、現役世代からの支援金と公費でそのほとんどをまかなっています。

退職して所得は下がるが、医療費は高くなる高齢期に国民健康保険へ加入するという課題への対策として制度が設けられました。

健康保険の制度別による特徴の違い

健康保険は、国民皆保険制度のもと、安心して医療が受けられる保険です。制度名は複数あり、年齢層によって、医療費の自己負担割合や手当などに違いがあります。それぞれの違いは次の通りです。

制度名 保険者 自己負担割合 現金給付 保険料率
健康保険組合 健康保険組合 義務教育就学前は2割
義務教育就学後から69歳は3割
70歳から74歳は2割(現役並み所得者は3割)
傷病手当金
出産育児一時金等
各健康保険組合によって異なる
協会けんぽ 全国健康保険協会 義務教育就学前は2割
義務教育就学後から69歳は3割
70歳から74歳は2割(現役並み所得者は3割)
傷病手当金
出産育児一時金等
約10%
(全国平均)
国家公務員
地方公務員
私学教職員
等の各種共済
20共済組合
64共済組合
1 事業団
義務教育就学前は2割
義務教育就学後から69歳は3割
70歳から74歳は2割(現役並み所得者は3割)
傷病手当金
出産育児一時金等
附加給付あり
なし
後期高齢者医療制度 後期高齢者医療広域連合 現役並み所得者は3割
一定以上所得がある場合は2割
一般所得等は1割
葬祭費等 給付費などの約10%を保険料として負担
船員保険 全国健康保険協会 義務教育就学前は2割
義務教育就学後から69歳は3割
70歳から74歳は2割(現役並み所得者は3割)
傷病手当金
出産育児一時金等
9.70%
(疾病保険料等)

被用者保険と国民健康保険の違い

日本では、国民皆保険制度を採用しているため、健康保険と国民健康保険のいずれかの医療保険制度に加入しなければなりません。被用者保険と国民健康保険との違いは次の通りです。

  • 保険者について、健康保険は勤務先が所属する健康保険団体だが、国民健康保険は住所先の市区町村である
  • 国民健康保険の保険料は加入者が100%負担するが、健康保険では加入者と雇用者が折半して50%ずつを負担する
  • 国民健康保険には「被扶養者」枠がないため、家族の人数が増えれば保険料が高くなる
  • 健康保険には扶養制度や付加給付制度がある
  • 健康保険には傷病手当金や出産手当金がある
  • 国民健康保険は確定申告、健康保険は年末調整で控除が適用される
  • 国民健康保険の保険料率は世帯ごとに応益割と応能割を賦課する

健康保険が使える場面とは?

健康保険が使える場面を事前に把握しておくと、いざというときに役立ちます。保障されるパターンは主に次の通りです。

  1. 業務外の病気やケガによって治療を受けたとき
  2. 病気やケガ、出産によって会社を休み、被保険者の給料が出ないとき
  3. 治療費が高額になり、一部負担金が一定の額を超えたとき
  4. 子どもが生まれたとき
  5. 本人や家族が亡くなったとき

療養の給付

健康保険の被保険者や被扶養者が、保険証を提示して治療を受けることを「療養の給付」といいます。業務外の事由により、病気やケガをしたときに病院に保険証を提示すれば、一部負担金を支払うことで、診察や処置、投薬などの治療が受けられます。さらに、医師の処方箋があると、保険薬局で薬剤を調剤してもらえます。

健康保険では、健康保険の目的から外れるような病気やケガの場合、給付の制限があります。また、次のような日常生活に支障がないのに受ける診療には使用できません。

  • 美容が目的の整形手術
  • 近視の手術
  • 正常な状態での妊娠・出産
  • 経済的理由による人工妊娠中絶
  • 健康診断・人間ドック
  • 研究中の先進医療
  • 予防注射

傷病手当金

健康保険の中でも、被保険者が病気やケガによって会社を休んだときに受けられるのが「傷病手当金」です。病気休業中に、会社を休むことで事業主から十分な報酬が受けられないときに支給されます。

被保険者と被扶養者の生活を保障するための制度で、傷病手当金が支給される期間は、支給を開始した日から通算して1年6ヵ月です。傷病手当金の支給は、次の条件をすべて満たす必要があります。

  1. 業務外の事由による病気やケガの療養のための休業
  2. 仕事をすることができない
  3. 仕事ができなかった期間が連続3日間の待期を含む4日以上である
  4. 休業した期間に給与の支払いがない

連続3日間の待期とは、仕事を休んだ日から連続3日間待期しなければ成立しないことを意味します。仕事を休んだ日から連続3日間の待期の後、4日目以降の仕事ができなかった日が支給の対象です。また、休業した期間に対して給与の支払いがあっても、傷病手当金の額より少なかった場合は、その差額が支給されます。

高額療養費

健康保険では、窓口で支払った医療費が高額になったときに、後から払い戻しが受けられる「高額療養費」という制度があります。1日から月末まで、同一月にかかった医療費の自己負担額が高額になった場合は、自己負担限度額を超えた分が後で払い戻されます。

払い戻しは、医療機関などから発行される診療報酬明細書の審査を経て行われるため、診療月から3ヵ月以上かかります。医療費の支払いに充てる資金として、高額療養費支給見込額の8割相当額を、無利子で貸し付けを受けられる「高額医療費貸付制度」もあります。

出産育児一時金

健康保険の「出産育児一時金」は、被保険者およびその被扶養者が出産したときに、申請することで1児につき42万円が支給される制度です(出産した医療機関が、産科医療補償制度に加入していなかった場合は40.8万円)。多胎児を出産したときには、胎児数に合わせて支給されます。被保険者および被扶養者が、妊娠4ヵ月以上で出産したことが支給を受ける条件となります。早産・死産・流産も対象となり、人工妊娠中絶(経済的理由も含む)でも支給されます。

埋葬費

健康保険では、業務外の事由により被保険者が亡くなった場合、埋葬を行う人に「埋葬料」として5万円が支給されます。亡くなった被保険者によって生計を維持していた人が受領するのが原則です。

埋葬料を受けられる人がいない場合は、実際に埋葬を行った人に、埋葬料の範囲内で実際にかかった費用が埋葬費として支給されます。また、被扶養者が亡くなったときには、被保険者に「家族埋葬料」として5万円が支給されます。

健康保険料の計算方法を覚えよう

健康保険料の計算方法について解説します。 

保険者について

保険者は、健康保険事業の運営主体のことで、「全国健康保険協会」と「健康保険組合」があります。健康保険では、企業によって保険者が異なるため、保険者の種類を確認します。また、保険者によって、保険料率も変わります。

全国健康保険協会の通称は「協会けんぽ」で、健康保険組合に加入している組合員以外の被保険者の健康保険の管掌です。一方、健康保険組合は、その組合員の健康保険の管掌となります。

計算方法

健康保険料は、各人の報酬額によって金額が決まります。毎月の給与と賞与では計算方法が異なります。

  • 毎月の納付する保険料=標準報酬月額×保険料率
  • 賞与から納付する保険料=標準賞与額×保険料率

健康保険料率は、協会けんぽでは都道府県ごとに、健康保険組合は組合ごとにそれぞれ異なります。

たとえば、協会けんぽで東京都の2022年4月現在の保険料率は9.81%なので、従業員負担分の保険料率は半分の4.905%です。標準報酬月額が30万円であるとすれば、計算方法は「30万×4.905%」となり、健康保険料は14,715円となります。

デンソー健康保険組合では、一般の保険料率が8.2%(調整保険料率を含む)となっていますが、そのうち被保険者負担率が3.188%です。標準報酬月額が30万円であるとすれば、計算方法は「30万×3.188%」となり、健康保険料は9564円となります。

おさえておきたい! 医療保険制度の改正状況(2022年版)

医療保険制度について、企業で働く人(65歳まで)に関連する改正を解説します。

いつから? 65歳までの加入者に関する、主な改正状況

健康保険法などの一部改正に伴う各種制度の見直し(傷病手当金、任意継続、出産育児一時金)について、2022年の主な改正状況を説明します。

傷病手当金制度の見直し(2022年1月1日)

傷病手当金の支給期間が通算化されました。同一のケガや病気に関しては、支給開始日から通算して1年6ヵ月、支給が可能です。初回の申請から3日間の待機期間を経て4日目から支給が始まります。暦に合わせて1年6ヵ月の計算を行い、支給期間が確定します。

保険者は、傷病手当金を支給する必要があると認める場合、給付を行う者に対して、必要な資料の提供を求めることができます。労働者災害補償保険法・国家公務員災害補償法・地方公務員災害補償法に基づく条例の規定によります。

  • 報酬・障害年金・出産手当金等の支給日には、傷病手当金は支給されない
  • 金額が傷病手当金額より下回るときは、その差額が支給される
  • 併給調整により傷病手当金が不支給とされた期間では、傷病手当金の支給期間は減少しない(一部支給では支給期間は減少)
  • 出産手当金の支給で傷病手当金が支払われ、出産手当金の内払となった場合は支給期間が減少する

施行日である2022年1月1日より前に支給を開始した傷病手当金は、2021年12月31日までに支給期間が満了する場合は改正前の規定が適用されます。2021年12月31日時点で1年6ヵ月を経過していない場合は、改正後の規定が適用されます。

任意継続保険制度の見直し(2022年1月1日)

任意継続者の生活実態にあわせて加入期間の短縮化を支援するために、被保険者から資格喪失申出があった場合の「資格喪失事由」が追加されました。任意継続被保険者でなくなることを希望する申し出があった場合、資格についてはその申し出が受理された日の属する月の末日が到来したときまで資格喪失が可能になりますとなります。

保険者である全国健康保険協会が、申出書を受理した日の属する月の翌月1日が「資格喪失日」です。原則、申し出た後の取り消しはできません。被保険者証は、申出書に添付せず、資格喪失日以降に返却します。

出産育児一時金の支給額の見直し(2022年1月1日)

産科医療補償制度に未加入の医療機関などで出産した場合の「出産一時金」が引き上げられ、40万8千円になりました。さらに、産科医療補償制度に加入の医療機関などで妊娠週数が22週未満で出産した場合の一時金も変更されています。

在職中の年金受給の見直し(2022年4月1日)

在職老齢年金について、60歳以上の基準額が一本化され、基本月額+総報酬月額相当額≧47万円(※)となりました(※物価と賃金の水準によって毎年見直される金額)。基本月額とは、老齢厚生年金(月額)のこと。総報酬月額相当額は、標準報酬月額+直近1年間の標準賞与額の合計額÷12で計算します。

老齢厚生年金について、退職時改定に加えて在職定時改定となり、65歳以上については、在職中でも、年金額の改定が行われます。毎年1回、9月1日を基準日として直近1年間の標準報酬額を反映し年金額を計算することで、10月分からは改定された年金額が受けられるようになります。

年金の受給開始時期の選択肢の拡大(2022年4月1日)

繰り下げ受給上限年齢が70歳から75歳に変更されました。増額率は1月当たり0.7%で変更はありません。対象となる人は、2022年4月1日以降に70歳に到達する人(1952年4月2日以降生まれ)です。

また、繰り上げ受給にかかる減額率が、1月当たり0.5%から0.4%に変更となりました。対象は、2022年4月1日以降に60歳に到達する人(1962年4月2日以降生まれ)です。

社会保険の適用拡大(2022年10月1日)

パート・アルバイトなど短時間労働者への適用要件が一部変更されました。適用条件が、勤務期間1年以上の見込みから2ヵ月超の雇用見込みに変わります。企業規模については、今までは500人超の企業等でしたが、2022年10月からは100人超規模の企業とし、さらに、2024年10月からは50人超規模の企業に変更されます。

育児休業期間中の保険料免除要件の見直し(2022年10月1日)

月の保険料免除について変更があります。現行では、月末時点で育児休業を取得している場合に、当月分の保険料が免除されました。改定後は、月途中に育児休業などを短期間に取得した場合でも、14日以上の期間があれば当月分の保険料が免除されます。また、賞与支給月の保険料については「月額」は変わらず免除しますが、「賞与」の保険料は免除されません。

参考になる公式サイト

健康保険に関する改定について、参考になる公式サイトをご紹介します。

健康保険に関するよくある質問

『日本の人事部』のコーナー「人事のQ&A」から、健康保険に関してよくある質問をまとめました。

『日本の人事部』QAコーナー

Q:退職する社員がいます。退職後の健康保険について、任意継続は可能でしょうか。また、健康保険資格喪失証明書を発行しますが、何のためにあるのか教えてください。

A:任意継続加入要件を満たしていれば可能です。あわせて、配偶者扶養も同様に条件が合えば可能です。

補足:任意継続加入要件とは次の二つです。

  • 健康保険の被保険者期間が資格喪失日の前日までに継続して2ヵ月以上ある
  • 資格喪失日から20日以内に「任意継続被保険者資格取得申出書」を提出する       (郵送の場合は書類の到着が20日以内であること)

健康保険資格喪失証明書は、会社で発行される証明書で、国民健康保険に加入する際に提出が求められます。資格喪失届の写しでもかまいません。いつ資格を喪失したのかを確認するために使われます。

Q:配達員が、仕事中にケガをして健康保険で病院に行ったと1週間後に報告がありました。やはり労災にすべきでしょうか。

A:業務中のケガのため、労災扱いとなります。労災申請に関しては、至急本人から病院に連絡して労災に切り替えます。また、労災保険に関わる医療費などの請求時効は2年です。それ以内であれば申請できます。

まとめ

健康保険は、国民の生活の安定を支えるための社会保険制度の一つです。いざというときに困らないよう、どんな制度があるのかを理解しておくことが大切です。雇用主が健康保険に関する知識を身につけることは、従業員が安心して働ける環境づくりにもつながります。

企画・編集:『日本の人事部』編集部

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